Лечение нервного тика

Лечение опущения века

Если причиной опущения века стало неврологическое заболевание, такое как миастения или невропатия, то прежде всего проводится терапия основного заболевания. Так как птоз является симптомом, то на фоне излечения основной болезни уходит и он.

Однако, в ряде случаев, полное восстановление невозможно, и тогда проводится хирургическое лечение с косметической целью или, если птоз приводит к существенному нарушению жизнедеятельности в виду ухудшения зрения, то и с лечебной.

Детям такую операцию проводят не ранее 3-х летнего возраста, но это следует сделать как можно скорее, чтобы предупредить снижение зрения и развитие косоглазия.

С целью устранения косметического дефекта (когда зрение не нарушено) операцию рекомендовано производить после периода полового созревания, когда костный лицевой скелет окончательно сформирован.

Если опущение вызвано травмой, операцию можно проводить непосредственно при начальной обработке раневой поверхности хирургом, либо после заживления, то есть спустя 6-12 месяцев.

Так или иначе, решение о сроке проведения операции доктор принимает в зависимости от конкретного случая.

Избавиться от тика с помощью упражнений

Существует и нестандартное лечение проблемы. Это специальная зарядка для глаз. Лечить ей подергивание век достаточно легко, необременительно.

Для начала нужно представить, что глаза – это крылья бабочки.

Сначала нужно сильно поморгать веками – бабочка просыпается. Зажмуриваем глаза с напряжением, затем резко открываем их. Это нужно делать до появления слез.

Вытираем слезы. Потом средним пальцем массируем аккуратно круговыми движениями веко.

Теперь бабочка взлетает. Моргаем быстро, представляя, что ресницы – это крылья.

Бабочка устала. Нужно закрыть веки наполовину. Они начнут дрожать. Необходимо сосредоточиться, остановить дрожь.

Упражнения расслабляют мышцы, помогают избавиться от зажатости. К тому же такая зарядка смачивает глазное яблоко слезной жидкостью, это нужно для того, чтобы лечить непроизвольные спазмы.

Теперь можно отдохнуть.

Причины патологии

Главная причина гиперкинезов – это дисфункция церебрального двигательного аппарата. Это нарушение может быть вызвано различными факторами:

• дегенеративные процессы в центральной нервной системе, имеющие наследственный характер;
• состояния, связанные с перинатальными травмами;
• перенесенные черепно-мозговые травмы;
• опухоли головного мозга;
• различные токсические поражения – алкоголизм, отравление СО2;
• перенесенные нейроинфекции – менингиты, энцефалиты;
• нарушения мозгового кровообращения;
• эндокринные заболевания;
• психогенные факторы – неврозы, психозы, тревожные расстройства.

Гиперкинезы в ряде случаев возникают как побочный эффект при приеме психостимуляторов или нейролептиков.

3.Типы подергиваний глаз

Есть три типа подергивания века глаз:

• Подергивание малого века;
• Доброкачественный эссенциальный блефароспазм;
• Гемифациальный спазм.

Чаще всего подергивание века связано с усталостью, стрессами, недостатком сна, употреблением алкоголя, кофеина и курением. Глаз дергается и из-за раздражения поверхности глаза или мембраны, выстилающей веки (конъюнктивы). Иногда причину тика установить сложно, но почти всегда такое подергивание века глаза безвредно, безболезненно и быстро проходит.

Доброкачественный эссенциальный блефароспазм развивается обычно у людей среднего возраста и постепенно прогрессирует. У женщин блефароспазм диагностируется в два раза чаще, чем у мужчин. Как правило, доброкачественный эссенциальный блефароспазм начинается с частого мигания или раздражения глаз, вызванного усталостью, стрессом или внешними раздражителями – ярким светом, ветром, зарязненным воздухом. С прогрессированием заболевания может развиться чувствительность к свету, нечеткость зрения, могут начаться лицевые спазмы. В особо тяжелых случаях спазмы могут стать настолько сильными, что веки остаются закрытыми до нескольких часов. Постепенно глаз дергаться перестает и сокращения проходят. По мнению ученых, доброкачественный эссенциальный блефароспазм – это неврологическое расстройство, которое развивается из-за сочетания экологических и генетических факторов.

Гемифациальный спазм встречается довольно редко, и при этом заболевании не просто дергается глаз. Тик, как правило, затрагивает и мышцы вокруг рта. В отличие от других видов подергивания век гемифациальный спазм поражает только одну сторону лица. Причина тика в большинстве случаев – давление артерии на нервы лицевых мышц.

Если у Вас дергается глаз, скорее всего, ничего страшного не произошло. Но обратиться к врачу нужно, если:

• Глаз дергается в течение недели или дольше;
• Веко дергается настолько сильно, что полностью закрывается;
• Появились спазмы не только глаз, но и других лицевых мышц;
• Появилось покраснение, отек или выделения из глаз.

Почему дергается глаз: верхнее или нижнее веко?

Считается, что верхнее веко имеет больше нервных окончаний, а потому чаще подвергается тику при перевозбуждении нейронов. Несмотря на это, мышечный спазм может затронуть и нижнее веко. Кроме вышеописанных факторов, причиной тика может стать избыточная нагрузка на органы зрения. К переутомлению глаз часто приводит работа, требующая концентрации внимания, а также длительное времяпровождение за компьютером, просмотр телепередач, видеоигры, чтение при тусклом свете и пр.

Если дергается глаз, то причины могут быть связаны с курением, частым употреблением кофе или крепкого чая, чрезмерным приемом алкогольных или энергетических напитков. В целом нездоровый образ жизни приводит к перевозбуждению нервной системы, что может вызвать непроизвольное сокращение глазных мышц.

Еще одной причиной, почему начинает дергаться глаз, является нехватка витаминов группы B при авитаминозе. Особенно это относится к пиридоксину — витамину В6. Кроме того, к появлению этого дискомфортного симптома может привести нехватка магния в организме.

Многие люди не задумываются о правильном питании, изнуряя себя диетами или употребляя в пищу чрезмерное количество вредных продуктов. В результате начинается нервный тик.

Классификация нервных тиков

Притом что термин «нервный тик» предельно ясен в своем определении, описывает весьма узкую группу отклонений от нормы, классификация нервных тиков достаточно широка:

• первичные и вторичные
  • первичные — это спорадические случаи обычно семейного генеза
    • транзиторные;
    • хронические (моторные или вокальные);
  • вторичные — туреттизм (неврологическая патология, являющаяся следствием инсульта, черепно-мозговой травмы, энцефалита, либо других состояний, которые именуются «второстепенными причинами»)
    • развивающиеся на фоне наследственных заболеваний (хорея Хантингтона, нейроаканцитоз, болезнь Галлервордена-Шпатца, торсионная дистония);
    • развивающиеся на фоне приобретенных заболеваний (черепно-мозговая травма, инсульт, эпидемический энцефалит, интоксикации угарным газом, вследствие приема нейролептиков, психостимуляторов, антиконвульсантов, леводопы).
• клонические (быстрые) и дистонические (медленные);
• по локализации
  • спазмы и подергивания мышц лица
    • моргание и закатывание глаз;
    • подергивание века;
    • тик бровей и надбровных дуг;
    • подергивание губ, пощелкивание языком;
    • сморщивание носа;
    • тик подбородка;
    • вокальный тик — сокращение голосовых связок, что сопровождается покашливанием, причмокиванием и даже проговариванием слов;
  • подергивания пальцев рук или ног;
  • резкие выпады ногой вперед или сгибание ноги в колене;
  • непроизвольное сгибание или распрямление руки в локте, сжимание кулаков, щелканье пальцами рук;
  • сокращение мышц груди, живота или ягодиц;
  • плечевой и шейный тик — кивание, вытягивание шеи, вращение головой и различные движения плечами.

Причины

Все причины развития нервного тика можно разделить на группы:

1. Первичные — появляющиеся как реакция на определенные переживания – испуг, сильные стрессы и др. Чаще этому виду заболевания подвержены дети.
2. Вторичные — результат метаболических нарушений в работе головного мозга, инфекционных болезней, повреждений тканей головы. Иногда вынужденное движение со временем приобретает непроизвольный характер и становится своеобразным проявлением тика.
3. Наследственные. Отдельные генетические факторы становятся причиной развития тика. В качестве примера можно привести синдром Туретта – при этом заболевании наблюдаются непроизвольные подергивания лицевых мышц. Подобные симптомы в данном случае должны иметь место и у родственников.

Симптомы и виды

Главное проявление заболевания заключается в непреодолимости непроизвольных движений. Чем больше человек старается нейтрализовать этот симптом, тем сильнее становятся движения.

Клинические проявления патологии напрямую зависят от места локализации тика:

• Лицо. Для этого заболевания характерны шевеления губ, моргание, открывание рта, движение бровей и лба, подергивания носа.
• Туловище. Данная патология сопровождается неестественными движениями грудной клетки, выпячиванием живота или таза.
• Голова, шея, плечи. Для людей, страдающих этим видом нервного тика, характерны кивания, покачивания головой, взмахи руками, хлопки ладонями.
• Руки и ноги. В данном случае наблюдаются хлопки руками, притопывания и подпрыгивания.
• Голос. Человек с такой патологией может издавать бессвязные звуки, выкрикивать ругательства, иногда наблюдается бессвязная речь, вой, кашель.

Проявления нервного тика нарастают постепенно. Как правило, симптомы становятся заметны окружающим. В некоторых случаях человек усилием воли может ненадолго отсрочить наступление приступа. Чаще всего нервный тик возникает в стрессовой ситуации или при переутомлении. Это заболевание не сказывается на функционировании нервной системы или умственных способностях человека, однако существенно ухудшает его психоэмоциональное состояние.

Диагностика

Поставить точный диагноз может только профильный специалист – этим занимаются психиатры и неврологи.

Вначале нужно исключить нарушения психики человека, а также изменения головного мозга, которые могут быть вызваны повреждениями головы или злокачественными образованиями.

Чтобы исключить наличие органической патологии, проводят компьютерную томографию.

Невролог ставит диагноз на основе жалоб больного и изучения данных анамнеза. В пользу нервного тика говорят указания на повторяющиеся движения и наличие факторов риска.

Причины нервного тика

В зависимости от первоначального состояния нервной системы ребенка различают:

• первичные нервные тики;
• вторичные нервные тики.

Первичные нервные тики

идиопатическимрасстройства нервной системыПричинами первичных нервных тиков являются:

• Психоэмоциональное потрясение. Наиболее частая причина нервных тиков у детей. Возникновение тика может спровоцировать как острая психоэмоциональная травма (испуг, ссора с родителями), так и длительная неблагоприятная психологическая обстановка в семье (недостаток внимания к ребенку, чрезмерная требовательность и строгость в воспитании).
• Тик первого сентября. Примерно у 10% детей нервный тик дебютирует в первые дни посещения школы. Это связано с новой обстановкой, новыми знакомствами, определенными правилами и ограничениями, что является сильным эмоциональным потрясением для ребенка.
• Нарушение питания. Недостаток в организме кальция и магния, участвующих в мышечном сокращении, может вызвать судорожную активность мышц, в том числе и тики.
• Злоупотребление психостимуляторами. Чай, кофе, всевозможные энергетические напитки активируют центральную нервную систему, заставляя ее работать «на износ». При частом употреблении таких напитков происходит процесс нервного истощения, что проявляется повышенной раздражительностью, эмоциональной нестабильностью и, как следствие, нервными тиками.
• Переутомление. Хроническое недосыпание, длительное пребывание за компьютером, чтение книг при плохом освещении ведут к повышению активности различных зон головного мозга с вовлечением экстрапирамидных систем и развитием нервных тиков.
• Наследственная предрасположенность. Последние исследования указывают на то, что нервный тик передается по аутосомно-доминантному типу наследования (если у одного из родителей есть дефектный ген, то у него будет проявляться данное заболевание, а вероятность наследования его ребенком составляет 50%). Наличие генетической предрасположенности не обязательно приведет к развитию заболевания, но шанс возникновения нервного тика у таких детей больше, чем у детей без генетической предрасположенности.

По степени выраженности первичный нервный тик может быть:

• Локальным – вовлекается одна мышца/группа мышц, и данный тик доминирует на протяжении всего периода заболевания.
• Множественным – проявляется в нескольких группах мышц одновременно.
• Генерализованным (Синдром Туретта) – наследственное заболевание, характеризующееся генерализованными моторными тиками различных групп мышц в сочетании с вокальными тиками.

По длительности первичный нервный тик бывает:

• Транзиторным – длительностью от 2 недель до 1 года, после чего проходит бесследно. Через определенное время тик может возобновиться. Транзиторные тики могут быть локальными или множественными, моторными и вокальными.
• Хроническим – длительностью более 1 года. Может быть как локальным, так и множественным. В течение болезни могут исчезать тики в одних группах мышц и появляться в других, однако полной ремиссии не наступает.

Вторичные нервные тики

Факторами, способствующими возникновению нервных тиков, являются:

• врожденные заболевания нервной системы;
• черепно-мозговая травма, в том числе и врожденная;
• энцефалит – инфекционно-воспалительное заболевание головного мозга;
• генерализованные инфекции – вирус герпеса, цитомегаловирус, стрептококк;
• интоксикация угарным газом, опиатами;
• опухоли головного мозга;
• некоторые медикаменты – антипсихотические препараты, антидепрессанты, противосудорожные, стимуляторы центральной нервной системы (кофеин);
• невралгия тройничного нерва – гиперчувствительность кожи лица, проявляющаяся болью при любых прикосновениях к лицевой области;
• наследственные заболевания – хорея Гентингтона, торсионная дистония.

Изменения в организме ребенка при нервном тике

Головной мозгНервные волокнаМышечные волокнаАТФдлительное, непроизвольное, часто болезненное сокращение мышцыПсихоэмоциональное состояние ребенка хотя до этого, возможно, не придавал ему никакого значения

Симптомы, диагностика и лечение

Блефароспазм появляется внезапно. Этот симптом сразу же становится заметен не только самому человеку, но и окружающим его людям. Можно попытаться остановить мышечное сокращение волевым усилием, но через некоторое время оно повторится. Подергивание глаза у одних людей начинается в период сильного волнения, но также тик может возникнуть и у спокойного человека

У детей блефароспазм может начаться тогда, когда на них обращают пристальное внимание окружающие

Единичные проявления нервного тика глаза часто игнорируются человеком, но если подергивания становятся регулярными, то стоит обратиться за помощью к неврологу.

Диагностирование заболевания осуществляется на основании визуального осмотра. Непроизвольное подергивание мышц заметно невооруженным глазом, для этого не требуется использовать специальное оборудование или проводить клинические исследования. Несмотря на это, пациенту назначается всестороннее освидетельствование, которое включает в себя ультразвуковое обследование внутренних органов, расширенный анализ крови, энцефалографию и т.д. Такой подход к диагностике вызван тем, что блефароспазм, как правило, является симптомом другой патологии. После того как будут выявлены причины нервного тика и проведено лечение основного заболевания, непроизвольное сокращение глазных мышц прекращается.

Медикаментозное лечение нервного тика зависит от особенностей патологии, послужившей причиной его возникновения. В некоторых случаях пациентам может быть рекомендован прием седативных и успокоительных средств.

Если в ходе обследования будет выявлена неврологическая природа нервного тика глаза, то к основному лечению будет рекомендовано:

• нормализовать режим дня. Человек должен спать не менее 8 часов в сутки и иметь время для отдыха. Чтобы избавиться от тика, следует перестать работать по ночам, больше отдыхать и проводить время на свежем воздухе;
• пересмотреть рацион. Нормальная работа нервной системы возможна лишь в том случае, если в организм поступает достаточное количество необходимых ей микроэлементов и витаминов. Например, в процессе передачи нервных импульсов принимает участие магний. Этот микроэлемент содержится в чернике и смородине, гречке, морепродуктах, а также в орехах. Кроме того, полезными будут продукты, содержащие кальций (рыба, молочные продукты) и глицин (продукты, богатые белком). От употребления алкоголя, кофе, чая и черного шоколада стоит отказаться вовсе;
• оградить себя от негативных факторов, способных вызвать депрессию или стресс. Стоит ограничить общение с неприятными людьми и постараться не вступать в конфликты. Специалисты рекомендуют уделять больше времени занятиям, доставляющим удовольствие, заниматься гимнастикой, а также отказаться от просмотра фильмов и передач, содержащих сцены с насилием.

При лечении нервного тика также весьма эффективными будут расслабляющие процедуры, например, горячие ванны с отварами лекарственных трав или ароматерапия. Кроме того, рекомендуется давать отдых глазам, поскольку именно перенапряжение органов зрения часто приводит к непроизвольному подергиванию век. Не стоит читать лежа или в транспорте, а также слишком много времени проводить за компьютером и просмотром телевизора.

В особо тяжелых случаях может потребоваться помощь психотерапевтов. Причина возникновения нервного тика может находиться настолько глубоко в подсознании, что усилием воли и лекарственными средствами справиться с ним не получится. Психотерапевт поможет человеку понять природу патологии, а также научит практикам, позволяющим расслабляться и контролировать симптомы блефароспазма в будущем.

Синдром Туретта

Особое место среди нервных тиков у взрослых занимает синдром Туретта. Это наиболее тяжёлая форма гиперкинеза из всех возможных. Он поражает отдельные участки мозга, ведет к инвалидности и изоляции пациента от общества, может проявляться следующими симптомами или их сочетаниями:

• сокращение мышц лица и шеи;
• подергивание конечностей;
• пожимание плечами;
• беспорядочные движения, повороты головы или корпуса;
• щелканье пальцами.

К моторным тикам почти всегда присоединяются вокальные. Это может быть кашель, многократное повторение звуков или отдельных слов, непроизвольное выкрикивание ругательств.

Синдром Туретта обычно характеризуется сочетанием сложных двигательных и голосовых тиков на фоне общего нарушения психического состояния. Заболевание заметно ухудшает качество жизни своего обладателя. Человек не может посещать общественные места или, к примеру, выбрать профессию, предполагающую тесный контакт с коллективом.

В развитии синдрома Туретта ключевую роль играет наследственный фактор. Причем вовсе не обязательно чтобы и у родителей присутствовали такие же сложные тикозные нарушения. Достаточно того, что у кого-либо из семьи в детстве наблюдался нервный тик. Даже если он впоследствии бесследно исчез, риск тяжелых последствий у будущих поколений в виде возникновения СТ многократно возрастает.

Нервный тик у детей

Дети имеют менее устойчивую психику по сравнению со взрослыми. Они более бурно реагируют даже на незначительные стрессовые воздействия. В дошкольном периоде, периоде полового созревания это проявляется особенно отчетливо. Поэтому именно в этих возрастных группах гиперкинез наблюдается чаще.

Первое посещение детского сада, расставание с мамой, 1-е сентября для первоклассника, конфликты в семье, гормональная перестройка организма, – все это наиболее частые причины развития блефароспазма у детей. Среди детских неврологов даже употребляется словосочетание «тик первоклассника».

Особенностью протекания нервного тика у детей является и то, что ребенок сам не обращает внимания на свое состояние, считает его нормой, поэтому если родители или окружающие не будут заострять внимание на факте, не начнут задаваться вопросом, как остановить проблему, то малыш не почувствует свою уязвимость. Если тик у ребенка не является симптомом какого-либо заболевания, то он обычно проходит самостоятельно при нормализации психоэмоционального состояния

Если тик у ребенка не является симптомом какого-либо заболевания, то он обычно проходит самостоятельно при нормализации психоэмоционального состояния.

Терапия

В тех ситуациях, когда нервный тик является симптомом других заболеваний, нужно точно определить первопричину и назначить комплексное грамотное лечение.

Например, при дисбалансе микроэлементов поможет сбалансированное питание, обогащенное магнием, кальцием – это смородина, бананы, сыры, рыба, фасоль, орешки, вишни, гречка, овсянка.

При необходимости дополнительно назначается прием глюконата кальция и витаминов группы В. По возможности проводите меньше времени за компьютером, телевизором, регулярно делайте гимнастику для глаз.

Среди не медикаментозных методик облегчения общего состояния выделяют компрессы. Их делают из меда, листьев лаврушки, герани. Можете выбрать один рецепт или чередовать разные.

Расслабляющие ванны с морской солью тоже будут вам на пользу, как и прием успокоительных, коррекция образа жизни, смена работы, регулярные прогулки на свежем воздухе.

Если тик возник по причине перенапряжения, учитесь расслабляться и избегать стрессовых ситуаций, спокойно реагируйте на внешние раздражители.

Медикаменты при блефароспазме тоже используют – в основном это успокоительные растительного типа в капсулах, таблетках, растворах. Сильные химические препараты самостоятельно назначать себе не стоит – это делает только врач.

Многие пациенты говорят о положительном влиянии на общее состояние организма физиотерапии, массажа, иглорефлексотерапии.

Если перечисленные выше способы не дают требуемых результатов, делаются инъекции ботулотоксинов. Ботокс – действенное средство против мышечных спазмов, результат будет виден практически сразу после укола.

В лечении детей главное не заострять внимание малыша на проблеме, особенно если он сам ее не замечал. В силу гибкой психики у малышей высокие шансы на самоизлечение, но врач может порекомендовать легкие успокоительные препараты растительного происхождения

Нужно провести комплексное обследование здоровья, исключить наличие системных патологий, которые могут быть причиной тика.

Медикаментозный способ

Конечно, это лечение специальными препаратами

Но обращаем особое внимание, что нервный тик века может быть разным и по разным причинам. И среди лекарств есть просто успокоительные, седативные, есть снотворные препараты

Есть ингибиторы гормонов «радости» и «счастья», психотропные вещества. С ними нужно быть очень осторожными. Помимо привыкания, такие лекарства могут вызвать серьезные побочные эффекты, поэтому важна консультация специалиста и рецепт. Тем более что, например, ингибиторы гормона серотонина не отпускаются без рецепта и очень сложны в приеме (все нужно соблюдать строго)

Важно, очень важно обратиться к невропатологу за помощью. И только после этого приступать к лечению

Наименее вредной из медикаментозных препаратов можно назвать валериану. Она может быть в виде настойки, таблеток, капсул. К ней может идти пустырник, боярышник. Фото самых разных успокаивающих средств показывают все многообразие веществ. Также полезен и пион, а точнее, настойка этого цветка.

Но еще раз внимание! Есть лекарства, такие как, например, экстракт пасифлоры, который оказывает успокаивающее действие без сильного побочного эффекта. А есть лекарства, которые замедляют на время реакцию, оказывают очень сильный седативный эффект

Одно можно утверждать точно: устранив причину невроза, можно избавиться от неприятных подергиваний века.

Распространенные причины миокимии

Если нервный тик глаза имеет кратковременный, единичный характер, то в числе вероятных причин его появления будут:

• сильный стресс: организм реагирует подергиваниями века на психическое перенапряжение, негативные эмоции и другие факторы, вызывающие стрессовое состояние;
• переутомление: недосып или низкое качество сна приводят к тому, что мышцы вокруг глаз не получают должного расслабления и даже ночью находятся в перенапряженном состоянии;
• повышенная нагрузка на глаза (многочасовая работа за компьютером, неправильно подобранные средства коррекции зрения);
• сухость органов зрения: синдром сухого глаза и, как следствие, подергивание века могут вызывать неправильное ношение контактных линз, злоупотребление кофеином и алкоголем, длительная работа за компьютером, прием антидепрессантов и ряда антигистаминных средств;
• нездоровое питание: часто мышечные спазмы вызывает недостаток магния и витаминов группы B в пище.

Когда причина подергиваний кроется в стрессе, зрительной нагрузке или переутомлении, то, как правило, для лечения миокимии достаточно убрать провоцирующий фактор, и мышечные спазмы прекратятся. Хороший результат дают профилактические меры:

• здоровый, продолжительный сон;
• прием успокоительных препаратов по назначению врача;
• сведение к минимуму кофеина и алкоголя в своем рационе;
• полноценное здоровое питание, богатое витаминами и микроэлементами;
• правильный подбор средств коррекции зрения, защиты и увлажнения глаз с помощью офтальмолога.

Возможные осложнения

Подергивания мышц или группы мышц могут привести к сложным моторным тикам, сопровождающимся навязчивыми действиями. Прием серьезных препаратов при самолечении также несет ряд побочных эффектов.

Здоровый образ жизни, стабилизация эмоциональной обстановки и наличие хобби, связанных с водой или песком, помогают успокаиваться и не доводить свой организм до расстройств. По статистике, владельцы аквариумов и японских мини-садов в домашней обстановке переживают и нервничают меньше.

Нервный тик на лице очень беспокоит человека. По статистике, он не так озабочен причинами этого состояния, чем тем действием, которое он сможет произвести на окружающих. Например, по данным одного исследования, пожилых пациентов вообще не интересовали такие «пустяковые» состояния, как нервный лицевой тик. В этой возрастной группе опасения вызывали слабость в конечностях, нарушения памяти и боли в сердце. Также важным вопросом являлась цена лекарств и их доступность.