Многоликая личность: диссоциативное расстройство идентичности

Что почитать по теме

Литературы о синдромах дереализации/деперсонализации тоже немного. На русском языке выходила работа врача-психиатра и психофармаколога Юрия Нуллера «Депрессия и деперсонализация».

На английском есть по меньшей мере две заслуживающих внимания книги:

• «Чувство нереального: деперсонализация и потеря себя» (Feeling Unreal: Depersonalization Disorder and the Loss of the Self — издание Оксфордского университета, совместная работа профессора психиатрии Daphne Simeon и журналиста Jeffrey Abugel),
• «Преодоление расстройства деперсонализации» (Overcoming Depersonalization Disorder) исследовательницы Fugen Neziroglu (докторская степень в области клинической психологии).

***

В начале статьи мы сделали оговорку, что синдром дереализации/деперсонализации — это не психотическое расстройство. Однако это не означает взаимоисключения. ДР/ДП может сопутствовать и психической болезни, как насморк сопутствует ангине. Но тогда и симптомы должны быть соответствующие — характерные для того или иного психического заболевания.

Уход

Попытка визуального представления обезличивания

Лечение зависит от первопричины, будь то органическое или психологическое происхождение. Если деперсонализация — это симптом неврологического заболевания, тогда диагностика и лечение конкретного заболевания — это первый подход. Деперсонализация может быть когнитивным симптомом таких заболеваний, как боковой амиотрофический склероз , болезнь Альцгеймера , рассеянный склероз (РС) или любое другое неврологическое заболевание, поражающее мозг. Тем, кто страдает деперсонализацией при мигрени , часто назначают трициклические антидепрессанты .

Если деперсонализация является симптомом психологических причин, таких как психологическая травма, лечение зависит от диагноза. В случае диссоциативного расстройства идентичности или DD-NOS как расстройства развития, при котором крайняя травма развития препятствует формированию единой целостной идентичности, лечение требует надлежащей психотерапии, а в случае дополнительных (сопутствующих) расстройств, таких как прием пищи расстройства — группа специалистов, лечащих такого человека. Это также может быть симптомом пограничного расстройства личности , которое можно долго лечить с помощью соответствующей психотерапии и психофармакологии.

Лечение хронической деперсонализации рассматривается как расстройство деперсонализации .

Недавно завершенное исследование в Колумбийском университете в Нью-Йорке показало положительный эффект транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при лечении расстройства деперсонализации. Однако в настоящее время FDA не одобрило ТМС для лечения ДП.

Российское исследование 2001 года показало, что налоксон , препарат, используемый для отмены опьяняющих эффектов опиоидных препаратов, может успешно лечить деперсонализационное расстройство. Согласно исследованию: «У трех из 14 пациентов симптомы деперсонализации полностью исчезли, а у семи пациентов отмечалось заметное улучшение. Терапевтический эффект налоксона свидетельствует о роли эндогенной опиоидной системы в патогенезе деперсонализации». Противосудорожный препарат Ламотриджин показал некоторый успех в лечении симптомов деперсонализации, часто в сочетании с селективным ингибитором обратного захвата серотонина, и является первым препаратом выбора в отделении деперсонализации в Королевском колледже Лондона.

Что такое деперсонализация личности?

В момент, когда человек перестает воспринимать свое тело, не осознает самого себя и реальности, возникает деперсонализация. Что это такое? Это психическое расстройство, которое характеризуется аномалией в психике. Человек как бы раздваивается на действующего и наблюдающего. Наблюдатель смотрит на самого себя действующего и воспринимает свои мысли, тело, чувства как посторонние. При этом чувство реальности и оценка происходящего сохраняются.

Психологи не относят однозначно данное явление к патологическим расстройствам. Практически у 70% всех людей периодически возникают ощущения непринадлежности себя. Если данные случаи кратковременные и редкие, тогда они считаются нормальными. Иногда они могут провоцироваться состояниями аффекта, депрессией или другими глубокими состояниями.

Данная аномалия может проявляться в момент формирования самосознания. Однако если она проявляется часто, является постоянной или долго не прекращается, тогда речь идет о психическом расстройстве, которое требует лечения.

Выделяют виды деперсонализации личности:

• Соматопсихическая – невосприятие своего тела, его частей и их функций.
• Аутопсихическая – потеря самого себя, возникновение проблем в общении с окружающими, отсутствие своего мнения, чувство неполноценности, снижение интеллектуальных способностей.
• Аллопсихическая – ощущение раздвоения личности, где существует два «Я», неспособность контролировать собственные чувства и действия.
• Анестетическая – снижение адекватного эмоционального ответа на боль.

По статистике, деперсонализация чаще всего проявляется у женщины до 30 лет, чем у мужчин. У детей до 10 лет также может наблюдаться данный недуг.

Профилактика

Основные методы профилактики синдрома выгорания:

Обучение. Рекомендуется, чтобы студентов учили, как справляться с эмоциональным стрессом на работе; 

Организация рабочей среды. Позитивная рабочая среда – это гибкий график работы, который позволяет совмещать работу и семью, чувство профессиональной поддержки и признательности, а также возможности для профессионального развития

Кроме того, важно разделение рабочих задач, ответственности, социальная поддержка между коллегами;

Образовательное лидерство. Основано на предпосылке, что у каждого человека достаточно внутренних ресурсов и опыта, чтобы справляться с жизненными проблемами

Общаясь с клиентом, консультант поощряет другой взгляд на ту же ситуацию, признание предвзятых негативных предположений и замену их более адекватными решениями проблемы;

Симптоматическое фармакологическое лечение: антидепрессанты, бета-адреноблокаторы;

Психотерапия, такая как тактика релаксации, самооценка, стратегии управления стрессом.

Что такое синдром выгорания

Синдром выгорания – это психологический синдром, который развился как специфическая реакция на длительный стресс, связанный с работой, и состоит из трех компонентов: истощение, деперсонализация и снижение трудоспособности. 

Истощение подразумевает истощение как эмоциональных, так и физических ресурсов. Деперсонализация или цинизм проявляется в безразличном отношении к пациенту или работе.

В настоящее время в литературе выделяют несколько типов синдрома выгорания в зависимости от «преданности делу»:

• Тип рециклинга. Развивается, когда работа интенсифицируется до предела изнурения, прилагаются усилия для достижения целей, удовлетворения амбиций. 
• Недостаточно стимулирующий тип. Развивается, когда работа монотонна, немотивирована и скучна, отсутствует личностное развитие. 
• Тип истощения. Определяется как постоянный стресс, неудовлетворение, непризнание и неприятие.

Механизм развития нарушения

Деперсонализация может сопровождаться бредом, но бывает и без его проявлений

Психика человека устроена очень сложно. Эта система имеет особые защитные механизмы, призванные защитить психику от негативного влияния окружающих факторов. Эти механизмы “включаются” при сильном эмоциональном переживании, длительном стрессе, полученных травмах и при действии прочих факторов, оказывающих негативное влияние на человека. Считается, что деперсонализация выступает одним из таких защитных механизмов.

Интересно! Защитная функция деперсонализации направлена на “выключение” эмоций, для того, чтобы дать человеку возможность объективно оценить все происходящее и принять правильное решение, руководствуясь умом и логикой, а не чувствами.

В таких случаях деперсонализация совершенно нормальна и не должна беспокоить человека. О нарушении следует задуматься, если чувство потери собственного “я” регулярно возникает в течение длительного периода. Следует также отметить, что психика может таким образом пытаться “защитить себя” и при различных психических болезнях, включая шизофрению и биполярное расстройство личности, которые должны быть своевременно диагностированы.

Биохимические и неврологические нарушения при деперсонализации

Расстройства деперсонализации имеют не только определенную психическую симптоматику, но и характеризуются специфическими биохимическими процессами, которые возникают в организме и приводят к появлению нарушения.

Так, деперсонализация часто сопровождается оксидативным стрессом. Это состояние проявляется окислительными процессами в клетках, которые приводят к их повреждению. В целом, клетки после окислительного стресса постепенно восстанавливаются, однако могут и гибнуть. Это сопровождает такие нарушения, как атеросклероз, артериальная гипертензия, синдром хронической усталости. Интересно, что все эти нарушения могут сопровождаться синдромом дереализации-деперсонализации.

Кроме того, некоторые исследования показывают, что деперсонализация сопровождается нарушением выработки серотонина и работы надпочечников, что влечет за собой сбой в выработке кортизола.

Возникновение деперсонализации при стрессе

Большинство специалистов сходятся во мнении, что развитие деперсонализации представляет собой специфическую реакцию головного мозга на стресс. В ответ на сильный стресс вырабатываются эндорфины, которые активируют μ-опиоидные рецепторы, что, в свою очередь, вызывает нарушение нейрохимической саморегуляции центральной нервной системы. Это влечет за собой ряд изменений в работе рецепторов, а результатом становится блокирование центра удовольствия в головном мозге и нарушение работы лимбической системы. Стоит отметить, что совокупность этих реакций также провоцирует появление симптомов депрессивного расстройства.

Медикаментозная стимуляция деперсонализации

Существует мнение, что прием ряда препаратов, в том числе и легких наркотиков, может индуцировать развитие деперсонализации. При этом в норме расстройство проходит без лечения после проведения детоксикации, однако в ряде случаев длительный прием психоактивных веществ, блокирующих NMDA-рецепторы, может привести к развитию постоянной симптоматики синдрома деперсонализации-дереализации.

Эмоциональная регуляция у людей с алекситимиией

Основные закономерности эмоциональной регуляции можно представить на четырех моделях связей:

1. Модель 1. Наиболее типичная — один из критериев целостного, зрелого эго, составляющего основу социально адаптированной личности. Возбужденная эмоция сопровождается восприятием. Восприятие также включает в себя когнитивные оценки причин и обстоятельств, сопровождающих эти переживания. Благодаря когнитивным оценкам контролируются эмоции, модулируется их интенсивность. Осознание пережитых чувств и опыт дают возможность выбора типа поведения, делая человека независимым от сиюминутного эмоционального импульса. Поведение согласуется со структурой личности, приспосабливается к ситуации и закрепляет стандарты. Структура здорового эго поддерживает гармонию эмоций, когнитивной составляющей и поведенческих реакций. Пример: здоровый человек, которого оскорбили, описывает свое состояние как обиду, а состояние обидчика как злость. При этом он объясняет свое поведение примерно так: «Я не стал связываться, потому что это бессмысленно».
2. Модель 2. Звенья схемы сокращаются. С эмоцией происходит осознание ее происхождения и знание о причинах, вызвавших эту эмоцию, но без элемента более полного когнитивного развития, контролирующего поведенческие реакции. Это в свою очередь приводит к импульсивным действиям. Эта модель распространяется на людей, склонных к неконтролируемым вспышкам злости, к смене настроения. В паттерне отсутствуют оценочные процессы, регулирующие поведенческие реакции. Пример: человек с таким эмоциональным статусом, которого оскорбили, описывает свое состояние как: «Я разозлился и высказал все, что думал». 
3. Модель 3. Эмоция проявляется в виде неопределенного, недифференцированного по раздражителю ситуации напряжения, вызванного состоянием физиологического возбуждения разной интенсивности. Ситуация не сопровождается осознанием появления эмоций и их причинах. Поведение – реакция на ситуацию, но без мотивировки эмоций. Таких людей считают равнодушными и черствыми. Больной описывает свое состояние, например так: «Я не знаю, почему я злюсь». 
4. Модель 4. Патология. Понятие о наличии эмоционального раздражителя слабы. Это может быть связано с нарушениями эмоциональной сферы, возникающими, например, у людей после обширной черепно-мозговой травмы.

Что касается модели 3, характерной для людей с алекситимией, то о ней стоит поговорить подробнее. Физиологические реакции, провоцирующие такое состояние, имеют разную интенсивность. Если они значимы, эго справляется с ними по-разному:

• Тип 1. Напряжение переносится на соматические симптомы. Эмоциональный стимул получен, он вызывал возбуждение, но не было осознания испытываемых эмоций. Возбуждение выразилось соматически. Это классический конверсионный или психосоматический симптом.
• Тип 2. Напряжение накапливается, и следующая нервирующая ситуация, становится триггером насильственной поведенческой реакции, неадекватной стимулу. Человек ведет себя импульсивно по непонятным для себя и окружающих причинам. Не контролируя свое поведение, больные реагируют на накопившийся груз агрессивным образом. Выдержка из признания отца:

У одного и того же человека могут появиться реакции 1 и 2 типа.

Проявления

Симптомы заболевания появляются внезапно. Причем их может быть очень много в зависимости от каждого конкретного случая. Их разделяют на несколько групп: поведенческие, психоэмоциональные, сенсомоторные и когнитивные. Перечислим самые распространенные.

Поведенческие проявления:

• Обсессии высокой силы. Человек подолгу совершает ритуалы, не обращая внимания на замечания со стороны. Некоторые пациенты моют руки по 3-5 раз только перед выходом из дома, другие считают до определенного числа, прежде чем открыть дверь и пр.
• Отчужденность. Пациент отстраняется от социума, меньше общается с людьми, в том числе с близкими. При этом общение происходит больше из надобности, нежели в силу желания больного.
• Изменение манеры речи. В лексиконе человека появляются странные абстрактные фразы, понятные только ему.
• Нетипичный стиль одежды. Зачастую она просто неопрятная, но также может быть вычурной или чересчур броской.
• Снижение круга интересов. Даже то, что раньше очень интересовало человека, вызывает у него равнодушие.

• Отказ от пищи. Иногда доходит до анорексии. При этом мотивы похудения непонятны, так как не связаны со стройностью и красотой.
• Попытки самоубийства. Бывают в крайних случаях, когда человек не может совладать со своими эмоциями и тревогой.

Психоэмоциональные проявления:

• колебания настроения без причин;
• постоянная тревожность;
• склонность к рефлексии;
• несколько разных эмоций в одной ситуации;
• ангедония (невозможность получать удовольствие);
• странные фобии (боязнь буквы «К», цвета, звука и пр.);
• ипохондрия;
• суицидальные настроения.

Сенсомоторные проявления:

• Деперсонализация — чувство потери собственного «Я», утрата личности.
• Дисморфомания — убежденность в наличии дефектов или недостатков во внешности, в собственном уродстве.

Все это приводит к тому, что больной перестает общаться с людьми. Он начинает носить одежду, закрывающую большую часть тела, может даже записаться на пластическую операцию. Многие пациенты склонны к анорексии и булимии.

Когнитивные проявления:

• слабая концентрация внимания;
• тонкая грань между реальным и вымышленным;
• нарушение логического мышления;
• снижение уровня интеллекта.

У пациента с неврозоподобной шизофренией могут быть не все эти симптомы. Однако всего нескольких из них достаточно для того, чтобы обратиться за помощью к докторам.

Что необходимо знать?

Депрессия и деперсонализация – это весьма опасные состояния, пускать «наутек» которые ни в коем случае нельзя. Ощущение отрешенности от собственного тела, а также разума ничего хорошего не приносит. Кажется, как будто жизнь проходит во сне. Зрительные образы нечеткие и туманные.

Отсутствует жизнерадостность и, соответственно, нет желания дальше жить (человек не видит смысла в своем существовании).

Иногда подобное состояние искусственно может быть вызвано:

• нейролептиками, алкогольными напитками, успокоительными и антигистаминными средствами;
• кофеином, флуоксетином, галлюциногенами, карбамазепина, индометационом;
• марихуаной, миноцеклином, нитразепамом.

Сопровождение депрессии деперсонализацией, конечно, усложняет лечебный процесс, но все равно достигнуть ремиссии вполне реально.

Есть определенные правила, которые следует соблюдать людям, страдающим от описываемых расстройств:

Не употреблять кофеин, а также алкогольные напитки;
Принимая те или иные медикаменты, сначала нужно проверить, нет ли среди них препаратов, отрицательно воздействующих на сознание;
Нежелательно пользоваться противоотечными и антигистаминными средствами;
Не забывать о важности крепкого и продолжительного сна, который должен длиться не менее 7 часов. Впрочем, спать дольше положенного (больше 9 часов) тоже не положено, поскольку это способствует нарушениям сознания.

Сознание спутано, голова постоянно кружится, во рту пересыхает, а тело потеет

Ко всему этому может привести уменьшение объемов углекислого газа в человеческой крови и повышение объемов кислорода

Сознание спутано, голова постоянно кружится, во рту пересыхает, а тело потеет. Ко всему этому может привести уменьшение объемов углекислого газа в человеческой крови и повышение объемов кислорода.

Панические атаки и деперсонализация

Вегетососудистая дистония – достаточно распространенное состояние, на которое часто «списывают» разнообразные непонятные и не всегда поддающиеся диагностике симптомы расстройств нервной системы. Одним из проявлений ВСД являются панические атаки, когда вне ситуации, представляющей реальную опасность, самопроизвольно возникает дикий, не поддающийся контролю страх. Паническое расстройство или сердечный невроз, как еще называют такое состояние, сопровождается сильной слабостью (подкашиваются ноги), резким учащением пульса, повышением артериального давления, одышкой, дрожью (нередко очень сильная – стучат зубы, невозможно удержать предмет) конечностей и/или всего тела, парестезиями, головокружением, возникающим вследствие гипоксии (предобморочное состояние), повышенным потоотделением, тошнотой или даже рвотой. Паническая атака является острым стрессом для организма, поэтому у некоторых людей это состояние сопровождается синдромом деперсонализации/дереализации. Что, безусловно, утяжеляет приступ панической атаки, пугает самого больного, вызывает новый приступ паники.

Деперсонализация при ВСД, в принципе, не является угрожающим жизни симптомом и возникает как защитная реакция, однако, сильно снижает качество жизни человека. Если в начальной стадии отчуждение продолжается недолго, несколько минут – пока не пройдет приступ, то в запущенных случаях приступы учащаются, и деперсонализация практически не оставляет места для нормального мировосприятия.

Деперсонализация при панических атаках резистентна к лечению. Прежде всего, нужно устранить панические атаки и причины их вызывающие. В этом случае незаменимыми являются занятия с психотерапевтом. После устранения панических атак деперсонализация проходит сама.

В утешение для лиц, подверженных паническим атакам и тревожным расстройством, которое также нередко возникает у пациентов с вегетососудистой дистонией, – они не больны шизофренией, у них нет психозов, они не сходят с ума и не сойдут.

Исход деперсонализации

После снятия состояния деперсонализации возвращаются причины, по которым она началась:

• В тех случаях, когда деперсонализация возникла вследствие интенсивного психогенного стресса (острых и тяжелых психотравмирующих ситуаций), после её редукции больные возвращались в то состояние, которое характеризовало их до заболевания. У некоторых несколько усиливались присущие им тревожность, впечатлительность, ранимость.
• У больных шизофренией после исчезновения длительно протекавшей деперсонализации (многие месяцы) начинали отчетливо проявляться и нарастать признаки эмоционально-волевого дефекта, нарушения мышления в виде резонерства, иногда появлялись идеи отношения.
• У части больных параноидной шизофренией с относительно непродолжительной деперсонализацией после её исчезновения не наблюдалось психотической симптоматики, однако через 1,5−2 месяца возникли острые параноидные приступы.
• У больных с острым шизоаффективным расстройством деперсонализация возникала на высоте аффективно-бредового или онейроидного приступов. Попытка купировать деперсонализацию бензодиазепинами или налоксоном приводила к возобновлению аффективно-бредовой или онейроидной симптоматики. Клозапин (азалептин, лепонекс) не только приводил к исчезновению деперсонализации, но и купировал острую психотическую симптоматику, поэтому он является наиболее эффективным препаратом для лечения этих состояний.
• У больных рекуррентным депрессивным расстройством с психической анестезией после исчезновения деперсонализации либо наступала интермиссия, либо неглубокая депрессия, которая легко поддавалась терапии антидепрессантами, хотя до редукции деперсонализации эти больные были резистентны к терапевтическому действию различных антидепрессантов.
• У больных биполярным аффективным расстройством после редукции деперсонализации часто наступало легкое или умеренное маниакальное состояние, либо интермиссия, или же неглубокая депрессия.
• У больных с органическими психическими расстройствами после исчезновения деперсонализации возобновлялись вегето-сосудистые пароксизмы, ипохондрические жалобы, эмоциональная неустойчивость.

5 Диагностика и лечение

Расстройство диагностируется на основании жалоб пациента и разговоров с его близким окружением. Для исключения органического компонента заболевания лечащий врач назначает определенный спектр исследований, в который входят лабораторные (общий и биохимический анализ крови и мочи) и инструментальные (компьютерная и магнитно-резонансная томография ) методы обследования.

Лечение данного расстройства психики комплексное и включает несколько этапов:

Метод и препараты
Описание
Медикаментозная терапия
Основывается на использовании медицинских препаратов, действующих на центральную нервную систему (ЦНС ). Все лекарственные средства являются рецептурными и отпускаются под контролем лечащего врача
Нормотимики
Препараты из группы «стабилизаторов настроения» способствуют снижению возбудимости ЦНС у психически больных лиц. Применяется ламотриджин (ламиктал), препараты лития и др.
Транквилизаторы

Лекарственные средства, механизм действия которых направлен на купирование чувства тревоги и страха.При приеме малой дозировки наблюдается нормализация сна

Основным побочным действием транквилизаторов является снижение концентрации внимания, поэтому лечащий врач крайне осторожно назначает прием транквилизаторов амбулаторно. Возникновение данного побочного эффекта наиболее опасно для лиц, чья работа сопряжена с ответственностью за здоровье и жизнь большого количества людей (водители, пилоты и др.).
Во время приема транквилизаторов необходимо отказаться от употребления алкоголя и психоактивных веществ, поскольку данные медикаменты усиливают действие алкоголя и наркотиков на центральную нервную систему, что сопровождается угнетением дыхания и сердечной деятельности вплоть до летального исхода. Применяют следующие лекарственные средства: диазепам (Седуксен, Сибазон), золпидем и др

Применяют следующие лекарственные средства: диазепам (Седуксен, Сибазон), золпидем и др.

Нейролептики (антипсихотики)

Механизм основан на тормозящем действии, оказываемом на центральную нервную систему. Применяются для лечения тяжелых форм деперсонализации. При данном расстройстве назначают клозапин (азалептин) и другие нейролептики
Ноотропы

Данная группа лекарственных препаратов оказывает специфическое воздействие на кору больших полушарий головного мозга. Ноотропы стимулируют физическую и интеллектуальную активность, улучшают мнестические способности и степень обучаемости. Способствуют повышению устойчивости головного мозга к агрессивному влиянию гипоксии и других негативных воздействий извне.К наиболее часто назначаемым препаратам относят следующие: пирацетам, Фенотропил, Фенибут и др.

Психотерапия
Назначается на фоне проводимой медикаментозной терапии. На групповых или индивидуальных сеансах врач-психиатр или психотерапевт налаживает контакт с больным, устанавливает этиологию (причину ) расстройства, учит человека адаптироваться к воздействию стрессовых факторов, поскольку избавиться самостоятельно от деперсонализации возможно только при корректировке поведения пациента специалистом.Наиболее эффективным психотерапевтическим воздействием обладает переключение внимания больного, направленное на расширение его кругозора: посещение кино, театров, общение и т. д.